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Général

Petit cours sur le bassin et la Hanche par votre Cabinet Ostéopathe Paris 2

By 4 décembre 2015No Comments

Bassin et hanche

I) Arrachement osseux du bassin :
1) Définition :
C’est une avulsion totale ou partielle d’un noyau apophysaire qui ne peut …

Bassin et hanche

 

 

 

I) Arrachement osseux du bassin :

1) Définition :

C’est une avulsion totale ou partielle d’un noyau apophysaire qui ne peut résister à la traction brutale du muscle qui s’y insère.

Sur l’os iliaque, il y a 3 noyaux primaires : le noyau iliaque, le noyau ischiatique et le noyau pubien.

Entre 10 et 12 ans, il y a une opposition entre des noyaux d’ossification et des apophyses (crêtes iliaques, ischion, épines iliaques). Les soudures se font entre 15 et 25 ans, parfois jusqu’à 35 ans.

Les zones d’insertion qui peuvent être traumatiques sont : l’EIAS pour l’insertion des muscles sartorius et TFL, l’EIAI pour le muscle droit antérieur.

La clinique est la douleur brutale avec plus ou moins des claquements. On a une impotence totale ou relative. On a un point douloureux exquis palpatoire, c’est-à-dire que le patient reconnaît là où il a mal. Le patient ressent une douleur à la contraction active et à l’étirement passif du muscle concerné.

A la radio, on regarde la taille et le déplacement du fragment.

 

2) Arrachement de l’EIAI :

C’est la plus fréquente.

Le mécanisme est lors de :

– l’armée au «shoot» au football ;

– l’hyperextension de hanche lors d’un saut, de la poussée postérieur d’un sprint, de la remise en touche au foot ;

– d’un simple demi-tour brutal.

On a une douleur marquée en flexion de hanche.

Puis il y a une amélioration en quelques jours de la boiterie avec des tests isométriques positifs.

On fait une radio de face, de ¾ et tangentiel et des comparatifs.

Le traitement au début est de mettre le patient en décubitus initial avec une hanche fléchie, un appui soulagé par des cannes rapidement abandonnées. Les contre-indications sont le sport. La reprise se fait 60 jours minimum après la blessure. On ne fait pas de massage, ni de rééducation active. On fait une surveillance clinique, c’est-à-dire des étirements passifs, des contractions isométriques. La consolidation à la radio se fait entre 3 et 6 mois.

Si le fragment est volumineux et très déplacé chez un sujet jeune, on fait une chirurgie. La chirurgie est secondaire en cas d’ostéome (cal vicieux).

 

3) Arrachement de l’ischion :

Le mécanisme est le shoot, le grand écart, le déséquilibre brusque vers l’avant, la course.

On a une douleur à la fesse. Le patient est en chien de fusil, fait des petits pas.

Les étirements passifs et la contraction active sont positifs.

On fait une radio de face.

L’arrêt de sport dure 6 mois.

Il existe des risques de pseudarthrose, d’un col hypertrophique.

La chirurgie est excessivement rare.

 

II) Douleurs non traumatiques de la hanche :

1) Chez l’enfant et l’adolescent :

L’arrêt de sport est immédiat. Il faut rechercher 4 pathologies.

 

a) Ostéochondrose :

C’est une nécrose des noyaux d’ossification au niveau du noyau d’ossification de l’ischion et plus particulièrement au niveau des adducteurs. On a des douleurs localisées, vives en mise en tension des muscles concernés.

 

b) Arrachements apophysaires :

On associe aussi les pathologies traumatiques.

Ils sont soit rétrocédés, soit passés inaperçues, soit récidivantes.

 

c) Ostéochondrite :

On la nomme aussi maladie de Legg-Pethes et Calvé.

On l’observe chez les garçons de 6 à 10 ans.

Le patient ressent une souffrance vasculaire entraînant une nécrose du noyau céphalique.

Elle est importante, survient à l’effort et entraîne une boiterie douloureuse, parfois avec des douleurs du genou.

L’évolution se fait en stades : condensation, fragmentation, reconstruction de l’épiphyse.

La radio est normale au début et peut mettre plusieurs mois avant d’être vu.

Le diagnostic se fait à la scintigraphie et à l’IRM, principalement.

Le traitement est la mise en abduction grâce à une traction ou à un appareillage de marche en abduction. S’il y a un repos, on aura une guérison.

 

d) Epiphysiolyse :

C’est un glissement de l’épiphyse fémorale par rapport au col.

On l’observe chez l’enfant de 10 à 15 ans.

C’est une urgence chirurgicale.

On a un début aigu ou progressif.

La hanche est en flexion et rotation externe automatique. Il y a une limitation de la rotation interne.

Il faut faire des radios en urgence avec un profil comparatif.

Le traitement est la mise en décharge immédiate e prolongée entre 3 à 6 mois. Si le glissement est important, on fixe chirurgicalement la tête.

Les diagnostics différentiels sont :

– le rhume de hanche qui survient chez l’enfant de moins de 6 ans avec un épanchement articulaire non spécifique, non infectieux. Pour faire un diagnostic éliminatoire, il faut faire une radio avant 30 jours et une échographie ;

– l’ostéomyélite ;

– les tumeurs ;

– la lyse isthmique qui donne une douleur projetée ;

– les pathologies inflammatoires comme l’arthrite sacro-iliaque et les pathologies infectieuses comme les spondylodiscites.

 

 

 

2) Chez l’adulte :

A l’interrogatoire, on cherche les douleurs, les antécédents, l’âge, les médicaments (corticoïdes), les facteurs de risque (hyperlipémie, uricémie).

A l’examen debout, on regarde la marche, la colonne vertébrale, la ceinture pelvienne, la longueur des membres inférieurs, l’appui monopodal.

A l’examen en décubitus, on fait une inspection. On cherche le syndrome clinostatique. Pour cela, on met la jambe tendue à 30° au dessus du lit, parfois le patient n’arrive même pas à décoller la jambe. On regarde le signe de la clé qui se fait en posant les mains sur la cuisse du patient et en faisait une rotation externe et une rotation interne de la hanche. On cherche une limitation douloureuse. On teste les amplitudes articulaires : flexion, rotation, abduction, adduction. On fait les manœuvres de Thomas, de Faber. La manœuvre de Thomas se fait avec un sujet en décubitus, la jambe tendue, la flexion de la cuisse sur le bassin ce qui donne une hyperlordose réactive. La manœuvre de Faber se fait avec un genou et une hanche fléchis à 90°, le pied posé sur le genou controlatéral. On fait une abduction et une rotation externe puis en même temps on fait une extension de genou et de hanche. Le pied doit longer la jambe. Il est positif quand il est douloureux.

A l’examen en latérocubitus, on inspecte le grand trochanter, la bandelette ilio-tibiale, l’ischion.

On examine aussi le patient en procubitus.

Une radio normale avec un diagnostic évident fait penser à une tendinite, une pubalgie, une pathologie musculaire. Une radio normale avec une orientation osseuse fait appel quand la douleur est mal localisée à la scintigraphie et quand le point douloureux et précis à l’IRM.

 

a) Coxarthrose :

C’est une pathologie dégénérative avec perte du cartilage par usure.

La définition est une douleur inguinale avec irradiation dans la cuisse, par fois dans la fesse, avec au moins 2 autres critères comme une VS inférieure à 20, des ostéophytes radiologiques, un pincement de l’interligne articulaire à la radio.

La douleur est de type mécanique à la racine de la cuisse.

Les signes radio sont :

– un pincement de l’interligne articulaire : classiquement il est supéro-externe voire globalement supérieur ou supéro-interne ;

– une ostéophytose de la tête fémorale, de la jonction entre la tête et le col, du cotyle fémoral ;

– une ostéocondensation de part et d’autre des pincements ;

– des géodes qui sont des zones d’ostéocondensation (hyperpression maximale).

La radio permet le diagnostic positif et étiologique grâce aux différents angles.

1/3 des atteintes sont  secondaires et donnent des anomalies architecturales (dysplasie, subluxation).

1/3 des atteintes sont primitives et n’ont aucune cause décelable.

1/3 des atteintes montrent des glissements épiphysaires fémoraux, une protrusion acétabulaire, sont post-traumatiques, sportifs et entraînent une inégalité des membres inférieurs.

Le traitement des atteintes secondaires vue précocement peut se corriger par un appareillage. Le traitement des formes primaires et secondaires vues tardivement est médical. On le fait le plus longtemps possible puis on fait de la chirurgie.

b) Pathologie du bourrelet cotyloïdien :

Le patient a une sensation de dérangement avec des épisodes de pseudo-blocages.

A l’examen, on fait un appui sur le grand trochanter en latérocubitus. On fait des mouvements en rotation pour rechercher la douleur avec plus ou moins un ressaut.

On fait un arthroscanner.

 

c) Corps étrangers :

On a une ostéochondromatose très visible sur la radio. Ce peut être une plicae.

On demande un avis d’un spécialiste pour demander une arthroscopie.

 

d) Ostéonécrose aseptique de la hanche :

C’est une pathologie assez fréquente qui intéresse la tête fémorale. On l’observe chez les hommes entre 40 et 50 ans.

Le début est progressif avec une douleur mécanique à la marche qui entraîne une boiterie puis un enraidissement.

On fait une classification radiologique en 4 stades :

– une hanche clinique symptomatique avec une radio normale ;

– des 1° images radio : on voit un remaniement discret et trabéculaire de la tête, des lésions ostéoporotiques et densifiantes ou sclérogéodiques avec des zones plus ou moins opaques ;

– une rupture du plafond ostéochondral de la lésion avec une apparition d’un affaissement du contour supérieur de la tête et de la dissection en «coquille d’œuf» ;

– une ostéonécrose sévère et évoluée avec des lésions arthrosiques et séquestres.

Les causes possibles sont les barotraumatismes, les traumatismes, l’hypocorticisme, la drépanocytose et les traitements aux corticoïdes.

Le plus souvent, le cas est «idiopathique». En général, ce sont des sujets obèses et «bons vivants», présentant une hyperglycéridémie et/ou une hyperuricémie, plus une intoxication éthylique aigue et/ou chronique.

Le traitement est longtemps médical. On traite la cause, on fait une prévention des risques. On prescrit des antalgiques et une décharge avec des cannes. Puis on passe au traitement chirurgical avec la pose de prothèses de hanche.

Au stade primaire, la radio est normale, l’IRM également mais il est utile pour la surveillance de la hanche controlatérale intéressée. Dans 75% des cas, elle évolue en stade secondaire.

Le diagnostic différentiel est l’algodystrophie.

 

e) Algodystrophie de hanche :

C’est une pathologie assez fréquente chez l’homme d’une cinquantaine d’années. Elle est plus rare chez la femme ou s’observe pendant une grossesse ou suite à l’accouchement.

Elle donne une douleur classique, mécanique s’aggravant rapidement.

La radio est normale pendant 3 à 6 semaines puis il y a une apparition discrète de déminéralisation. La radio donne une flou au niveau de la tête fémorale et/ou une décalcification diffuse assez peu homogène du cotyle, des ischions, des branches pubiennes et des cols fémoraux.

Au début, on fait un IRM et une scintigraphie.

L’évolution est favorable en 3 à 6 mois.

Le traitement est la décharge, la calcitonine injectable, des antalgiques.

 

f) Fracture de fatigue :

Elle est due à l’hypersollicitation.

La topographie de la douleur est au niveau des branches ischio-pubiennes (col fémoral, sacrum).

La radio est le plus souvent normale sauf si elle est ancienne avec apparition d’un cal osseux ou apposition périosté.

 

III) Les pubalgies :

1) Description :

C’est un syndrome douloureux du carrefour pubien, recouvrant plusieurs entités isolées ou intriquées.

Cela peut être :

– une ostéoarthropathie pubienne ;

– des tendinites d’insertion des adducteurs ;

– une pathologie pariétale abdominale (canal inguinal).

On les trouve surtout dans le football mais aussi au tennis, à l’escrime, au handball, à la danse et dans l’équitation.

Dans 50% des cas, la douleur est unilatérale, avec des irradiations souvent multiples.

A l’examen clinique debout, on recherche une hyperlordose lombaire, une antéversion de hanche. On observe le rachis dorso-lombaires, les sacro-iliaques, la raideur des ischio-jambiers.

On palpe les orifices herniaires avec des douleurs d’une plus ou moins grande expansivité et d’une plus ou moins grosse déhiscence.

Quand le patient est couché, on a une douleur palpatoire de la symphyse pubienne, à l’insertion des adducteurs, des orifices herniaires.

On fait un testing musculaire des ischio-jambiers, des adducteurs, du psoas, des rotateurs externes de hanche, du grand droit de l’abdomen et de la paroi abdominale (transverses, obliques).

En procubitus, on observe le quadriceps, les rotateurs de hanche et le rachis lombaire.

Les examens complémentaires sont la radio pour voir s’il y a une arthropathie pubienne, l’IRM et l’échographie pour voir les adducteurs.

 

2) Tableaux anatomo-cliniques :

a) Tendinite des adducteurs :

C’est une pathologie du corps du tendon ou de son insertion sur le pubis.

On a une douleur à la racine de la cuisse. La palpation et le testing musculaire sont positifs.

La radio est normale ou on a une irrégularité ou un flou ou des microgéodes du rebord inférieur du pubis au niveau des insertions.

 

b) Ostéoarthropathie pubienne :

C’est une pathologie microtraumatique articulaire avec une douleur et des irradiations multiples reproduites par la palpation douce de la symphyse.

A la radio, on peut voir 4 stades de gravité croissante sans parallélisme radio-clinique.

c) Pathologie pariétale abdominale :

C’est soit une insuffisance musculo-aponévrotique, une déficience du canal inguinal, des lésions traumatiques musculaires.

La douleur est située au dessus de la symphyse, souvent unilatérale, parfois impulsive.

On recherche une douleur dans le canal inguinal, des voussures apparaissant au dessus de la ligne de Malgaine au dessous de l’orifice inguinal en faisant tousser le malade ou s’il se met en hyperlordose. C’est le signe de Malgaine.

Le traitement est le repos sportif long mais adapté donc sans douleur. Il dure de 1 à 6 mois suivant la lésion et l’ancienneté. On prescrit des AINS, des antalgiques, des décontracturants, de la physiothérapie, de la glace sur les adducteurs et le grand droit, des ultrasons, une ionisation. On peut éventuellement faire des infiltrations des zones péritendineuses sur une tendinite ancienne des adducteurs mais jamais sur la symphyse pubienne. On fait une thérapeutique manuelle sur les pathologies dorso-lombaires. On conseille des semelles orthopédiques s’il y a un problème statique marqué.

La prévention est essentielle avec un étirement musculaire concerné et un renforcement. Elle est essentielle pour les muscles de la paroi abdominale (oblique).

 

IV) Les lésions musculaires :

Au niveau des adducteurs, c’est le plus souvent tendino-musculaire. L’échographie est très importante pour voir les lésions musculaires.

Au niveau des muscles intrinsèques qui sont les fessiers et les abdominaux, on fait une contraction du pyramidale.

 

V) Les ressauts :

Les ressauts internes concernent le psoas dont le tendon se subluxe sur l’éminence ilio-pectinée lors du passage de la flexion/extension de la cuisse sur le bassin.

Les ressauts externes correspondent souvent au déplacement brutal du TFL sur le grand trochanter et est longtemps asymptomatique.

Le traitement est avant tout préventif, quelques fois chirurgical.

Les diagnostics différentiels sont :

– les douleurs projetées au niveau du genou, du rachis lombaire ;

– les névralgies paresthésiques avec une topographie à la face externe de la cuisse en raquette orientée vers le bas. On recherche un point douloureux sur les épines iliaques ;

– les hernies inguinales ou crurales ;

– les douleurs d’origine viscérale ;

– les causes tumorales, inflammatoires et infectieuses.